แบบแสดงความประสงค์ขอรับการสงเคราะห์ผู้ป่วยที่ยากไร้ขององค์การบริหารส่วนจังหวัดนครพนม ในการขอรับค่าเดินทาง ( ค่าพาหนะ ) เพื่อเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของรัฐ